La Leucemia Mieloide Crónica (LMC), denominada también leucemia mielógena o granulocítica crónica es un cáncer en la sangre caracterizado por el exceso de producción de granulocitos (un tipo de glóbulos blancos) que perjudica la médula ósea. El 27 de septiembre se conmemora su Día Mundial.

Es uno de los trastornos mieloproliferativos crónicos y tiene presencia, generalmente, en adultos, siendo los 66 años el promedio de edad para el diagnóstico (500 nuevos casos por año en la Argentina). Aunque la enfermedad puede aparecer en cualquier estadio de la vida, su presencia en niños es poco frecuente (podría ser de solo un caso por cada millón de habitantes). Tanto el paciente adulto como el pediátrico pueden permanecer asintomáticos durante años. Las diferencias entre ambos, de hecho, son menores.

Actualmente, el tratamiento con Imatinib (Glivec®), Dasatinib (Sprycell®) y Nilotinib – (Tasigna®) está dirigido a la inhibición de la proteína tirosin kinasa, la cual es el resultado de la anormalidad genética adquirida (no presente al nacimiento) entre el cromosoma 9 y 22 causante de la LMC que, aunque no tiene cura, su pronóstico y calidad de vida sigue mejorando.

Al respecto, la Dra. Graciela Elena, médica, hematóloga y oncóloga pediatra, además de Jefa del Servicio de Hemato-Oncología del Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde (Buenos Aires), publicó un artículo en la revista “Hematología” en el que, desde el principio, aclara: al igual que en la LMC con incidencia en la población adulta, en la edad pediátrica hay dos etapas diferenciadas: pre y post inhibidores de tirosin kinasa.

Imatinib fue el primero en ser aprobado para su uso (2002). “Es un tratamiento efectivo y bien tolerado, lográndose remisiones citogenéticas y moleculares con la administración constante. Presenta buena tolerancia y escasos efectos secundarios indeseables y la dosis utilizada es de 260 mg/m²/día equivalente a 400 mg en el adulto”, explica la especialista argentina. “En el año 2007 se suman al arsenal terapéutico: Dasanitib (60-80 mg/ m²/día) y Nilotinib (170 a 230 mg/m²/día). Se comenzaron a utilizar en pediatría para rescatar a los pacientes que perdieron respuesta al Imatinib, relegando al TCPH a una segunda instancia de tratamiento ya sea para aquellos pacientes que pierden respuesta al tratamiento con ITK, los que presentan crisis blástica o transformación leucémica, también por falta de efectividad debido a la aparición de mutaciones a los ITK”, agrega en el ensayo titulado “Leucemia Mieloide Crónica en pediatría: tratamiento”

Consultados sobre el tema, especialistas de la Fundación Josep Carreras contra la Leucemia, fundada en España en 1988, explican que estos agentes se distinguen de las terapias antineoplásicas clásicas porque son capaces de atacar exclusivamente a determinadas células cancerosas sin dañar las células normales. Indican que el tratamiento para los adultos con LMC es el mismo que para los niños, mientras que el trasplante se reserva para los pacientes jóvenes en fases avanzadas de la enfermedad o para aquellos que no responden o pierden la respuesta a los ITK.

“Imatinib es el más empleado como tratamiento de primera línea, reservándose los restantes para los pacientes que no responden por completo (a su efecto). Con todo, dada su potente acción, cada vez es más frecuente el empleo de estos ITK de segunda línea para el tratamiento inicial. Otros ITK en fase de desarrollo son Bosutinib (Bosulif®) y Ponatinib (Iclusig®). En los pacientes con cifras iniciales de leucocitos muy elevadas es habitual administrar hidroxiurea durante unos días para reducir estas cifras y poco después iniciar el tratamiento con un ITK”, detallan en un texto enviado a Océano Medicina.

– ¿Cuáles son los principales signos y síntomas que pueden hacer sospechar esta patología?

– Los principales síntomas son: debilidad, fatiga persistente, fiebre, sudoración excesiva, pérdida de peso, anemia, hemorragias y hematomas no justificados, pequeñas infecciones, dolores en huesos y articulaciones.

– ¿Cómo es la evolución de la enfermedad en los niños?

– La LMC se desarrolla en tres fases: una inicial, o fase crónica, en la que el exceso de producción de granulocitos es fácilmente controlable; una segunda fase, o de aceleración, en la que empieza a ser difícil controlar la enfermedad; y una tercera fase, o blástica, en la que se transforma en una leucemia aguda mieloide (80 %) o linfoide (20 %), ambas de muy mal pronóstico.
– ¿Hay factores pueden afectarla?

– Exposición a radiaciones, tratamientos citostáticos…

– ¿Qué controles se deben realizar durante el tratamiento?

– Controles mayoritariamente analíticas y Controles Moleculares BCR/ABL, al principio, en médula ósea y, una vez controlada la enfermedad, en sangre periférica. Semanales, mensuales, trimestrales, semestrales. También son aconsejables los estudios radiológicos de la cavidad abdominal.

– ¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad en los niños?

– Aunque el pronóstico de la LMC dependerá de la fase en que se encuentre la enfermedad en el diagnóstico y de la edad del paciente, ha cambiado radicalmente en la última década gracias al descubrimiento y aplicación de los llamados inhibidores de la tirosinocinasa que se han convertido en pocos años en el tratamiento de primera línea de la LMC. Gracias a ellos, muchos pacientes mantienen la enfermedad en fase crónica durante muchos años (el 85 % de los pacientes a los 8 años de seguimiento).

Si bien existen algunos factores iniciales como la edad avanzada, una cifra muy elevada de granulocitos, la presencia de células blásticas (granulocitos inmaduros), una esplenomegalia gigante, la afectación grave de las otras series (trombocitosis y/o anemia) y las alteraciones citogenéticas añadidas que confieren un mal pronóstico a la enfermedad, el principal factor pronóstico es el grado de respuesta al tratamiento con los ITK.

En cuanto al diagnóstico de la LCM, la Asociación Leucemia Mieloide Argentina (ALMA) ofrece un texto bastante ilustrativo:
En la mayoría de los casos, se examinan las células de la sangre y la médula ósea para realizar un diagnóstico de la LMC. Se emplean varias pruebas de laboratorio para examinar la sangre y las células de la médula ósea, por ejemplo:

• Hemograma Completo: El hemograma mide la cantidad y los tipos de células en la sangre. Con la LMC, la concentración de hemoglobina disminuye y el conteo de glóbulos blancos aumenta, a menudo hasta niveles muy altos. El número de plaquetas puede aumentar o disminuir, dependiendo de la seriedad de la LMC de la persona. El examen de células sanguíneas coloreadas (tintadas) con un microscopio óptico muestra un patrón característico de los glóbulos blancos en las personas con LMC: una pequeña proporción de células inmaduras (células blásticas leucémicas y promielocitos) y una proporción mayor de glóbulos blancos en proceso de maduración y totalmente maduros (mielocitos y neutrófilos). Las células blásticas, los promielocitos y los mielocitos normalmente no están presentes en la sangre de personas sanas.

• Análisis citogenético: Esta prueba mide la cantidad y la estructura de los cromosomas. Se examinan muestras de la médula para confirmar los resultados de las pruebas de sangre y determinar si hay una anomalía cromosómica, como el cromosoma Philadelphia. Las pruebas de médula ósea, llamadas “aspiración de médula ósea” y “biopsia de médula ósea”, normalmente se realizan durante el mismo procedimiento. En una aspiración de médula ósea, se introduce una aguja especial por el hueso ilíaco hacia la médula para extraer una muestra líquida de células. Para una biopsia de médula ósea, se usa una aguja especial para extraer una muestra de hueso que contiene médula. Ambas muestras se examinan al microscopio para buscar cambios cromosómicos y otros cambios celulares. La presencia del cromosoma Ph (el cromosoma número 22 acortado) en las células de la médula, junto con un conteo alto de glóbulos blancos y otros resultados característicos de las pruebas de sangre y de médula, confirman el diagnóstico de LMC.

• Hibridación in situ con fluorescencia: (FISH, por sus siglas en inglés). Las células de la médula ósea en alrededor del 90 por ciento de las personas con LMC tienen cromosomas Ph detectables mediante el análisis citogenético. Un pequeño porcentaje de personas que presentan signos clínicos de LMC no tienen cromosomas Ph detectables por análisis citogenético, pero casi siempre tienen resultados positivos en cuanto al gen de fusión BCR-ABL en el cromosoma 22. La prueba FISH es un método más sensible para detectar la LMC que las pruebas citogenéticas convencionales que identifican el cromosoma Ph. FISH es una prueba cuantitativa que puede identificar la presencia del gen BCR-ABL. Los genes están formados por segmentos de ADN. La prueba FISH usa sustancias específicas que se unen al ADN para fragmentos seleccionados de ADN, en este caso, ABL y BCR. Las sondas para BCR y ABL se marcan con sustancias químicas que emiten, cada una, un color de luz diferente. El color se muestra en el cromosoma que contiene el gen (normalmente el cromosoma 9 para ABL y el cromosoma 22 para BCR), de modo que FISH puede detectar el fragmento del cromosoma 9 que se ha movido al cromosoma 22 en las células de LMC. Como la prueba FISH puede detectar el BCR-ABL en células que se encuentran en la sangre, puede usarse para determinar si hay una disminución importante en la cantidad de células de LMC circulantes como resultado del tratamiento para la CML.

• Reacción en cadena de la polimerasa: (PCR, por sus siglas en inglés). El gen BCR-ABL también puede detectarse mediante análisis molecular. Una prueba cuantitativa de PCR es un método de análisis molecular que puede aplicarse a las células sanguíneas o de la médula ósea. Es la prueba más sensible para identificar y medir el gen BCR-ABL.

Básicamente, la prueba de PCR aumenta o “amplifica” pequeñas cantidades de fragmentos específicos de ARN o ADN, para que sea más fácil detectarlos y cuantificarlos. De este modo, la anomalía BCR-ABL puede detectarse incluso cuando está presente en un número muy bajo de células. Con la prueba PCR, se puede detectar aproximadamente una célula anormal en un millón de células. La prueba de PCR cuantitativa se usa para determinar la cantidad relativa de células con BCR-ABL en la sangre, y se ha convertido en el tipo más usado y relevante de prueba de PCR debido a su alto grado de sensibilidad y su capacidad para cuantificar el nivel de enfermedad presente.

• También es posible realizar conteos de células sanguíneas, exámenes de médula ósea, la prueba de FISH y la PCR para monitorizar la respuesta de una persona a la terapia. Durante todo el tratamiento, la cantidad de glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y células de la LMC se mide periódicamente una vez comenzada la terapia.