Tomando en cuenta que el embarazo, regularmente, tiene una duración de 40 semanas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que un bebé nace prematuramente cuando lo hace antes de haberse completado las 37 semanas de gestación.

Esto tiene consecuencias para el recién nacido, pues no está totalmente preparado para la vida extrauterina. “Se enfrían con más facilidad y pueden necesitar más ayuda para alimentarse que los niños nacidos a término. Como su organismo todavía no está plenamente desarrollado, pueden tener problemas para respirar y sufrir otras complicaciones, como infecciones”, define la OMS. Anualmente, en el mundo mueren cerca de 1 millón de niños prematuros. Y los que logran sobrevivir, se pueden enfrentar a discapacidades físicas, neurológicas y de aprendizaje durante toda su vida.
En el país, la cifra ofrecida por la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia (DINAMI) y el Ministerio de Salud de la Nación habla de 754.603 nacidos vivos para 2013, de los cuales 64.540 nacieron antes de las 37 semanas de gestación (tasa de 8.5%: 5.3%-11.4%).

Los niños prematuros han sido dividos en subcategorías en función de la edad gestacional:

¿Qué ocurre con la sobrevida del recién nacido  antes de las 28 semanas? El Dr. Raúl Winograd, especialista en ginecología y obstetricia, y Miembro Honorífico de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) presenta en esta entrevista sus consideraciones al respecto.

“Ya a principio del siglo pasado el obstetra escocés (John William) Ballantyne decía que no es posible fijar una edad en la que se alcanza la viabilidad’, y hoy, en pleno siglo XXI, esta afirmación sigue teniendo vigencia”, dice el especialista de amplia trayectoria. “La literatura médica internacional define como edad gestacional en el límite de la viabilidad aquellos embarazos entre 22 y 25 o 26 semanas de amenorrea. Estos límites varían ampliamente y están condicionados, entre otras, por las características del medio en el que se trabaje, y en particular por la complejidad de la neonatología”, agrega el autor del curso Prematurez: respuestas concretas a preguntas frecuentes de Océano Medicina.

El manejo perinatal  de estos embarazos comienza con la evaluación y la conducta obstétrica, la cual es recomendable que sea consensuada por el equipo perinatal –obstétrico y neonatológico- y los padres luego de un asesoramiento adecuado.

Winograd menciona un informe que firmaron en conjunto el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, la Society for Maternal-Fetal Medicine, la American Academy of Pediatrics, y la American College of Obstetricians and Gynecologists. De ese workshop destaca que el período llamado de periviabilidad abarca desde las 20  hasta las 26 semanas completas y que las tasas de sobrevida y trastorno del neurodesarrollo varían, no solo por la edad gestacional, si no por el manejo neonatológico.

En ese trabajo, además, se informa que tras la revisión de la literatura disponible, los especialistas observaron que las tasas de supervivencia neonatal y discapacidad del desarrollo neurológico entre los sobrevivientes están significativamente influenciadas por las prácticas de manejo obstétrico y neonatal (por ejemplo, esteroides prenatales, agentes tocolíticos y administración de antibióticos, parto por cesárea y protocolos locales para atención perinatal, reanimación neonatal y apoyo de cuidados intensivos).

Al final, como parte de las conclusiones, recomiendan que debido a las complejidades en la toma de decisiones de manejo difíciles, los equipos obstétricos y neonatales consulten antes de reunirse con la familia, cuando sea factible. Se propone que el asesoramiento familiar sea coordinado con el objetivo de crear confianza mutua, respeto y comprensión, e incorpore métodos de asesoramiento basados ​​en la evidencia.

“Dado que las circunstancias clínicas pueden cambiar rápidamente con el aumento de la edad gestacional, el asesoramiento debe incluir una discusión de los beneficios y riesgos de diversas intervenciones maternas y neonatales en el momento de la consejería. Debe haber un plan para consejería de seguimiento a medida que evolucionan las circunstancias clínicas”, se lee en el informe.

Winograd coincide en que la conducta obstétrica debe ser tratar de retrasar el nacimiento para mejorar las condiciones del recién nacido con intervenciones  efectivas: “una de ellas  es el traslado a una unidad neonatológica de alta complejidad en cuanto a cuidado, es decir, estos chicos tan pequeños no tienen ninguna chance si no se tratan en estas unidades que, por cierto, no son muchas en nuestro país. Y ahí entonces  la intervención más efectiva resulta en preparar un adecuado traslado. No existen criterios uniformes respecto a tomar una conducta compasiva o a iniciar activamente la resucitación, pues se abarcan no solo aspectos médicos sino también éticos”.

“Es un aspecto difícil para el obstetra y el neonatólogo cuando deben decidir en estos límites del hacer o no hacer”, dice Winograd, quien aclara que el “no hacer” se refiere al llamado “tratamiento compasivo”, es decir, “dejar que la naturaleza obre” versus, si la familia está de acuerdo, proceder a toda intervención. La resucitación la considera también un tema difícil, en especial si no hay tiempo previo para tratarlo a fondo: “influyen muchos aspectos, sobre todo éticos, por lo cual la opinión de la familia pasa ser importante”.

Para finalizar, el especialista señala que consensos recientes apoyan iniciar la administración de tocolíticos y corticoides desde las 23 semanas, lográndose sobrevidas en aproximadamente la mitad de los pacientes.

La Academia Americana de Pediatría propone, al respecto, lo siguiente:

• Cuando la muerte temprana es muy probable y la supervivencia se acompaña de un alto riesgo de morbilidad, no se debe indicar tratamiento intensivo.
• Cuando la supervivencia es probable y el riesgo de morbilidad es bajo, está indicado el tratamiento intensivo.
• Cuando el pronóstico es incierto, pero probablemente sea malo y la supervivencia se asociaría con disminución en la calidad de vida, el deseo de los padres debe determinar el tratamiento.